Enero 2021
La pandemia ha evidenciado la insuficiencia de la medicina y del sistema de salud mexicanos. Después de casi un año de la pandemia del COVID-19, a finales de 2020, con base en 10 de indicadores[1], el Ranking de Resiliencia al Covid de Bloomberg consideró a México como el peor país para vivir durante la pandemia; además, a nivel mundial, el personal sanitario mexicano encabeza la lista de fallecidos en el combate contra el virus (González, 2020).
La desigualdad extrema que caracteriza a nuestro país se manifiesta en una desigualdad muy alta en acceso y cobertura efectiva a los servicios del sistema de salud. El resultado de lo anterior y del empobrecimiento de la sociedad mexicana es que la salud de la gran mayoría, con más incidencia en los estratos de más bajo ingreso, muestra enfermedades con patología[2] o causa evitable, discapacidades y muertes prematuras (Lozano et al., 2014). El país experimenta una modificación de su perfil epidemiológico (Frenk et al., 1991, Rivera et al., 2020), y esta transición epidemiológica consiste en que en los últimos años las enfermedades crónicas no transmisibles y degenerativas han ido aumentando entre los pobres (Rivera et. al, 2020). La explicación de los determinantes de la transición no es en absoluto sencilla y su tratamiento detallado está fuera del alcance de este documento; sin embargo, aunque los principales determinantes son ecológicos, socioeconómicos, políticos, culturales, médicos y de la salud pública (Omran, 2005), en México, la alta prevalencia de dichas enfermedades (Solano, 2020) no se puede explicar sin el incremento de la tasa de incidencia de las enfermedades ocupacionales en los últimos 10 años que, además, cuenta con un subregistro de 84% (registramos solo el 16% de los casos, 82,000 aproximadamente) (Ortega, 2019). Adicionalmente, las enfermedades crónico-degenerativas son responsables del 50% de los decesos a escala nacional (Poy, 2020) y los costos de la atención sanitaria asociada a ellas tienen la capacidad real de contribuir a agotar más rápidamente los recursos de las familias debido a que tales padecimientos a menudo conllevan un prolongado y oneroso tratamiento, a veces, incluso, provocan la desaparición del principal sostén de la familia o la reducción de su capacidad de generar ingresos, pérdida del patrimonio, entre otros, empujando cada año a millones de personas a la pobreza (OPS, 2004).
En este contexto, es necesario cuestionar los factores que contribuyeron a un impacto mayor de la pandemia en la salud y en la economía mexicanas, y si es posible reducir los efectos más perjudiciales. El libro que aquí se reseña responde a dichas cuestiones de manera esencialmente distinta a la narrativa oficial, la cual afirma que la pandemia ha sido la causante de los graves estragos en la salud y la economía global. La narrativa oficial asigna la culpa del colapso económico y de los sistemas de salud al SARS-CoV-2 y a su inesperada irrupción en la escena mundial, quitando la atención que corresponde a las contradicciones e inestabilidades estructurales al sistema capitalista, las cuales en cualquier caso podrían llevar a una situación similar en el futuro, como se predijo mucho tiempo antes de que la pandemia comenzara.
En un cruel ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) –como los que gustan hoy a los científicos más prestigiosos–, se ha comprobado que los sistemas sociales dentro del llamado “grupo de control”, en el que se considera a los países en los que las autoridades no actuaron de manera temprana, con sistemas de salud pública organizados en torno a los principios capitalistas, o que sufren recortes y privatizaciones como resultado de ideologías económicas capitalistas, no funcionan para el tratamiento efectivo de pandemias. En este tipo de sociedades las ventajas de las medidas más restrictivas que generan efectos económicos devastadores parecen razonables. En contraparte, el “grupo de países en tratamiento”, es decir, los que se prepararon ante la alerta, que hicieron pruebas masivas, que rastrearon y aislaron a las personas infectadas y que tienen sistemas de atención de la salud organizados en torno al acceso universal a los servicios y a un enfoque de la salud pública bien financiada y organizada han controlado mucho mejor la pandemia hasta ahora (Waitzkin, 2020).
El colapso económico actual, atizado por la pandemia, es la manifestación de necesidades materiales del sistema[3] y, por tanto, debe representar un llamado de urgencia a la transformación. Podemos decir que, en efecto, así está sucediendo. Y el método de análisis de Marx, como el que utiliza en su libro Howard Waitzkin, ha vuelto a ser imprescindible en el debate político de la salud.
Aunque los aportes de Marx y de Engels, obtenidos a través de la aplicación del materialismo histórico y dialéctico como método de investigación sobre el proceso salud-enfermedad no se encuentran como tal en alguno de sus textos, los trabajos en que más abundan al respecto son El Capital y La situación de la clase obrera en Inglaterra. Con base en sus postulados se pueden construir las siguientes tesis (Soriano, 2016). Primero, cada formación social y cada etapa de desarrollo de la misma crea su propia patología y produce las condiciones sociales para la reproducción de ésta, en consonancia con el modo de producción prevaleciente. Segundo, existe una situación diferencial entre las dos clases sociales fundamentales presentes en las formaciones sociales con respecto a la morbilidad[4], la esperanza de vida y el acceso real a los servicios médicos. Tercero, en el mismo sentido, dentro del proletariado existe también una situación diferente entre los diversos sectores que lo componen. Y cuarto, existe una situación diferente entre la ciudad y el campo.
La pandemia ha mostrado la vigencia de las tesis enunciadas: las sociedades han creado sus propias patologías, han producido las condiciones sociales para reproducirlas y, en este sentido, han sentado las bases para que la pandemia ilustre la gravedad de las diferentes situaciones y que, en este caso, el capital no cede en contra de sus intereses si no reconoce una amenaza seria contra ellos.
En el prefacio, Waitzkin explica cómo Medicina y salud pública al final del imperio es resultado de su activismo e investigación. A partir de ello, el autor comenzó un esfuerzo de largo plazo para estudiar la medicina social latinoamericana. En el proceso estudió con mayor profundidad las relaciones, manifiestas y/o sutiles, entre salud e imperialismo[5] y entendió cómo los servicios de salud y la salud pública históricamente se han entrecruzado con la construcción del imperialismo. La tesis que se desarrolla consiste en que la salud pública y los servicios de salud no solo contribuyeron al imperialismo en sus primeros pasos, también a los patrones neoliberales vistos en las décadas más recientes que revitalizaron el capitalismo. Waitzkin demuestra cómo, aunque el capitalismo no se ha acabado exactamente, debido a que se ha convertido en un sistema plagado de contradicciones, no puede seguir sosteniendo los antiguos patrones de dominación internacional. Existen resistencias al capitalismo que ha buscado consolidarse y que han provocado mejoras, particularmente en términos de salud. Por ello, dice, es necesario entender de manera más profunda las relaciones entre imperio y salud, y cómo estas relaciones también se están transformando.
El libro se compone de tres partes ordenadas cronológicamente. La primera parte se centra en lo que Waitzkin nombra el pasado del imperialismo (hasta 1980, aproximadamente). El libro comienza con un acercamiento conceptual general que guía el análisis subsiguiente. El marco conceptual desarrollado consiste en las contribuciones de Federico Engels, Rudolf Virchow y Salvador Allende; estos aportes sitúan a la medicina y a la salud pública en un contexto más amplio o total[6] del capitalismo y de su etapa imperialista, y sostienen que las transformaciones que han ocurrido en ellas se hacen más claras cuando este contexto político–económico recibe la atención necesaria. En este tenor, el autor considera el papel fundamental que las organizaciones filantrópicas de promoción de la salud pública han tenido en los primeros momentos del imperialismo, las consideraciones económicas que motivaron la formación de las principales organizaciones internacionales de salud y financieras, y cómo los tratados internacionales de comercio han vinculado la salud pública con el fortalecimiento del imperialismo. Tomando en cuenta que la enfermedad y la muerte temprana también proveen racionalidad al desarrollo y a la comercialización de nuevos productos, el papel que el mercado de productos y servicios de salud ha desempeñado en el fortalecimiento de las operaciones globales de las corporaciones multinacionales, ha fortalecido aún más el sistema capitalista y ha aumentado su habilidad para expandirse. Sin embargo, a pesar del amplio impacto que la difusión de la alta tecnología médica ejerció al servicio de las ganancias corporativas y de la consolidación del imperio económico, la resistencia a este acercamiento surgió mediante la adopción de orientaciones conceptuales de la medicina social y la comprensión de los determinantes sociales de la enfermedad y de la muerte temprana a la manera en que hicieron Engels, Virchow y Allende. Las experiencias de Chile y Cuba correspondientes a este primer periodo ilustran cómo tal resistencia implicó una mejora de la salud pública y de los servicios de salud.
En la segunda parte, se desarrolla la relación entre imperialismo y salud durante el periodo definido desde 1980 hasta, aproximadamente, 2013[7]: el imperialismo actual. Waitzkin prosigue su argumento partiendo del cambio que se operó en el enfoque de dominación a partir de la década de 1980: el neoliberalismo[8], que emergió como un proyecto específico para restituir el poder de la clase capitalista. El proyecto neoliberal generó un desmantelamiento deliberado y sistemático del sector público, apoyándose en prácticas deliberadas que transmitían la percepción de un sistema público agotado; tal desmantelamiento tuvo efectos claros en la atención en salud y en los sistemas de salud pública. Fue a través de los tratados de comercio internacional, principalmente, como se impactó en la medicina y la salud pública, modificando la capacidad del gobierno de monitorear y proteger la salud de la población en áreas como el medio ambiente, el lugar de trabajo, el alimento, el agua, el acceso a medicamentos y el control de los servicios de salud. Los tratados de comercio internacional ejercieron sus efectos dentro de un contexto de políticas macroeconómicas generales que reforzaban los patrones del imperialismo en medicina y salud, especialmente políticas basadas en el supuesto de que mejorar la salud conllevaría un aumento en el desarrollo económico, pero esto sólo a través de la inversión privada, mediante la implementación de iniciativas que facilitaran el acercamiento corporativizado y privatizado a la medicina y la salud pública con base en la inversión privada en los países menos desarrollados. Es decir, este nuevo liberalismo se basaba en la conceptualización originada desde finales del siglo XIX de la enfermedad como causa de pobreza y subdesarrollo, y no al revés.
Como era de esperarse, comenzaron a presentarse contradicciones, no solo en términos macroeconómicos entre el capitalismo y la medicina y la salud pública, también en términos microeconómicos entre capitalismo e industrias específicas de la salud. En este sentido, se examinan las organizaciones multinacionales de atención gerenciada[9] como una forma de afrontar estas contradicciones. Para entender más claramente cómo las políticas neoliberales de reforma generaron sufrimiento e indignación durante el presente del imperio se aborda la colaboración de las corporaciones multinacionales y las instituciones financieras internacionales en México y Brasil, los dos países más poblados de América Latina.
Waitzkin también desarrolla la idea de cómo los “expertos” en políticas de salud construyeron un “sentido común” que justificaba las políticas mencionadas. Waitzkin examina las bases ideológicas que justifican tales reformas bajo el sello del nuevo “sentido común”, que consiste en construir socialmente una racionalidad a favor de la erosión de los servicios públicos y de la expansión del sector privado. Adicionalmente, el uso de la fuerza militar se hizo cargo en los lugares donde la ideología no triunfaba por completo. A pesar y gracias a tales esfuerzos, a principios del siglo XXI, la trayectoria del neoliberalismo y del propio militarismo se ensuciaron con la mala salud, la muerte temprana innecesaria, las afecciones emocionales, y las consecuencias ambientales del progreso económico. Se desacreditó la idea de equiparar el progreso económico con el bienestar financiero de un pequeño segmento de la humanidad, junto con el supuesto de que la riqueza de unos pocos eventualmente llevaría a condiciones más favorables para la mayoría. La posibilidad de expandir o incluso de mantener el imperio se volvió cada vez menos sostenible y una nueva visión para la medicina y la salud pública estaba emergiendo; estos cambios estaban ocurriendo gradualmente, casi imperceptiblemente en ocasiones, pero ya para la segunda década del siglo XXI, las transformaciones se volvieron innegables.
En la tercera y última parte se examina el aparente final del imperialismo como se conocía y los cambios en la medicina y la salud pública que lo acompañan. El autor presenta la medicina social y sus principales exponentes en aquel momento. Su concepción de la medicina social radica en que ésta abarca tanto la investigación y la enseñanza como la práctica clínica y el activismo revolucionario. Para Waitzkin, a través de su énfasis en la praxis (la unión entre la teoría y la práctica), la medicina social proporciona un modelo de trabajo intelectual y práctico, y ofrece una visión útil para la transición hacia un mundo que beneficie objetivamente la salud de las sociedades.
En capítulo final presenta ejemplos de luchas clave hacia una medicina y sistemas públicos de salud más humanos que ilustran las condiciones del futuro, futuro que para Waitzkin resulta previsible. En él se describen las líneas particulares que caracterizan al activismo médico como una visión que ha sido influyente en América Latina[10] inicialmente, y luego en otras partes del mundo. Este es el aporte que el autor pretende se entienda y se conozca.
Waitzkin señala que la medicina social se distingue de la salud pública tradicional esencialmente en dos cuestiones. Por un lado, la salud pública tiende a definir la población como la suma de individuos y gran parte del trabajo en medicina social concibe a las poblaciones, así como a las instituciones sociales, como totalidades con características que trascienden las de los individuos. Esto quiere decir que, a diferencia de la salud pública tradicional, la medicina social entiende los problemas –y por tanto sus soluciones– usando como unidades de análisis a las sociedades y no a los individuos. Con este enfoque, el análisis se puede realizar a través de categorías como clase social, producción económica, reproducción y cultura, que son las que permiten encontrar soluciones más cercanas a las correctas, según se ha podido verificar[11]. Por otro, la medicina social conceptualiza la relación salud-enfermedad como un proceso dialéctico, más que como una categoría dicotómica de presencia o ausencia de enfermedad. Como en las interpretaciones de Engels de los procesos dialécticos en la Biología[12], los epidemiólogos críticos han estudiado los procesos de enfermedad contextualizados, considerando los efectos cambiantes de las condiciones sociales a través del tiempo.
En resumen, el perfil epidemiológico de una sociedad, o de un grupo en una sociedad, requiere un análisis multinivel de cómo las condiciones sociales[13] dinámicas afectan los procesos dinámicos de la salud-enfermedad debido a que reconoce a la atención a la salud como parte de la superestructura. En este sentido, la medicina social orienta la construcción de sus marcos teóricos a partir de los conceptos generales del materialismo dialéctico e histórico (Castrillón, 1984).
Finalmente, en el subapartado La llegada del poder de la medicina social en Ciudad de México, se aborda el caso del gobierno de Andrés Manuel López Obrador (AMLO) como representante del Partido de la Revolución Democrática (PRD) en la Ciudad de México en el año 2000. El autor, catalogando al PRD como partido de izquierda y a AMLO como político antineoliberal, los presenta como un ejemplo que transmite la visión de un futuro alternativo. Sin embargo, al introducir este caso entre los otros ejemplos, Waitzkin hace tabula rasa de las distintas corrientes que se autodefinen como “de izquierda” y como defensoras de la salud, poniendo a la salud como un fin en sí mismo. Pero no toda la izquierda cabe en ese marco.
La izquierda abiertamente socialista sostiene que el capitalismo no solo puede mejorarse sino también superarse definitivamente por una formación social superior. Además, considera que esas dos fases no son excluyentes, sino que forman una unidad necesaria en la que segunda nace de la primera. Sin embargo, sostiene también que cada fase una tiene su momento y no puede ser transformada a voluntad. La aplicación indiscriminada del término “de izquierda” impide ver las diferencias entre esa y otras izquierdas y, si aceptamos tal criterio, corremos el riesgo de quedarnos con el capitalismo como la única opción viable, pues, respecto al caso en cuestión, actualmente la gestión de AMLO como presidente, antes y durante la pandemia, ha mostrado más continuidad que resistencia en contra del statu quo. La posición política de AMLO tampoco es materia de esta reseña; sin embargo, debido a que es evidente que no domina una doctrina filosófica, económica y política profunda, coherente y sistemática, que lo guíe en todas sus decisiones y actividades de gobierno, su gestión tampoco se basa una visión materialista y científica que lo pueda ubicar dentro de los líderes políticos que han impulsado la medicina social, que luchan en contra del neoliberalismo y cuyos partidos buscan transitar a mejores sociedades.
A pesar de la anotación anterior y a pesar de que la vigencia del libro se pueda ver alterada debido a que su publicación fue hace poco menos de una década[14], el aporte contenido en Medicina y salud pública al final del imperio es imprescindible y reside en que, aunque la reforma a la atención sanitaria es un tema cada vez más vivo y polémico, los debates oficiales sobre dicha reforma son estrechos. Waitzkin plantea las cuestiones importantes sobre los supuestos convencionales de la doctrina y la práctica, y escudriña las alternativas que buscan generar mejoras consistentes en la medicina y la salud pública, entre ellas registra notablemente los de la medicina social que en aquel entonces tenía brotes más conocidos en América Latina. Y aunque hoy la mayoría de tales brotes han perdido vigencia por cuestiones diversas, coyunturales y/o estructurales, ningún intento serio y científicamente fundamentado es despreciable. Precisamente eso conlleva la lucha contra una potencia como el capital global en constante ofensiva, y como se adelantaba al inicio, hoy contamos con ejemplos consolidados como son los casos de China, Rusia y Cuba, por mencionar los más conocidos para nosotros.
Níobe Enciso es economista por la UNAM e investigadora del Centro Mexicano de Estudios Económicos y Sociales.
[1] Casos en un mes por 100,000 habitantes, tasa de letalidad por casos en un mes, muertes totales por millón, tasa de pruebas positivas, acceso a vacunas contra covid, severidad del confinamiento, movilidad comunitaria, proyecciones de crecimiento del PIB en 2020, cobertura de salud universal e Índice de Bienestar humano (Chang y Hong, 2020).
[2] El conjunto de síntomas, padecimientos y enfermedades de una sociedad.
[3] Engels, por ejemplo, apoya esta idea con información empírica que demuestra la presencia de epidemias cuando se suscitan las crisis comerciales (Engels, Federico, La situación de la clase obrera en Inglaterra, Ediciones de Cultura Popular, México, 1977, pp. 133).
[4] Cantidad de personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población.
[5] A esto la ciencia política y económica ha dado el nombre de imperialismo moderno, para distinguirlo de los imperios antiguos y medievales.
[6] Según el concepto de totalidad de Marx.
[7] Año de publicación del libro.
[8] Una filosofía unificadora guiaba estas políticas y procesos procesos: el neoliberalismo.
[9] Con esto se hace referencia a los servicios de atención en salud bajo el control administrativo de grandes organizaciones privadas, con financiación prepagada “per cápita”.
[10] En este sentido, se presentan luchas populares que incluyeron resistencia contra la privatización de los servicios de salud en El Salvador y contra la privatización del suministro de agua en Bolivia, así como esfuerzos por expandir los servicios de salud del sector público en México y Venezuela. Con tales ejemplos se trata de ilustrar las condiciones de un futuro previsible y de describir el activismo socio-médico en la era en que el neoliberalismo ya se ha desgastado.
[11] Cfr., Wim Dierckxsens, Capitalismo y Población: La Reproducción de la Fuerza de Trabajo Bajo el Capital (San José, Costa Rica: Editorial Universitaria Centroamericana, 1979); Raúl Rojas Soriano, Capitalismo y Enfermedad (Mexico City: Folios Ediciones,1982), y Sociología Médica (Mexico City: Folios Ediciones, 1983).
[12] Friedrich Engels, Dialectics of Nature (New York: International, 1940).
[13] Producción económica, reproducción, cultura, marginalización, y participación política.
[14] Como se publicó en 2013 el autor no pudo presenciar casos más recientes, como el caso de China y otros que han tenido éxito en el tratamiento de la pandemia.
Referencias
Castrillón, M.C. (1984) La investigación social en salud.
Chang, R. & Hong, J. (2020). ¿Cómo se diseñó el Ranking de Resiliencia al Covid de Bloomberg? Recuperado: enero 4, 2021, de Bloomberg Sitio web: https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-11-25/-c-mo-se-dise-el-ranking-de-resiliencia-al-covid-de-bloomberg
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Omran, Abdel. (2005). The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change. The Milbank quarterly. 83. 731-57. 10.1111/j.1468-0009.2005.00398.x.
OPS (2004). Informe mundial sobre prevención de los traumatismos causados por el tránsito. Publicación Científica y Técnica, No. 599, 1-237. enero 2, 2021, De Biblioteca Sede OPS Base de datos
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Poy, L. (2020). Causan las enfermedades crónico-degenerativas 50% de muertes en el país. Recuperado: diciembre 25, 2020, de La Jornada Sitio web: https://www.jornada.com.mx/2020/05/17/politica/004n1pol
Soriano, R. (2016). Aportes de Marx y Engels al estudio del proceso salud-enfermedad de la clase proletaria, Aspectos humanos de su trabajo científico. Recuperado: diciembre 25, 2020, de Raúl Rojas Soriano Sitio web: http://raulrojassoriano.com/cuallitlanezi/wp-content/uploads/2015/12/Aportes-Marx-Engels-COMPLETO-8-DIC-2015.pdf
Waitzkin, H. (2020). COVID-19 as Cause versus Trigger for the Collapse of Capitalism. International Journal of Health Services. https://doi.org/10.1177/0020731420977711.