Medicina y salud pública al final del imperio de Howard Waitzkin: una presentación de la medicina social

Níobe Enciso

La pandemia ha evidenciado la insuficiencia de la medicina y del sistema de salud mexicanos. A casi un año de la pandemia del COVID-19, con base en diez indicadores[1], el Ranking de Resiliencia al Covid de Bloomberg consideró a México como el peor país para vivir durante la pandemia; además, a nivel mundial, el personal sanitario mexicano encabeza la lista de fallecidos en el combate contra el virus (González, 2020).

La desigualdad extrema que caracteriza a nuestro país se manifiesta en una desigualdad muy alta en acceso y cobertura efectiva a los servicios del sistema de salud. El resultado de lo anterior y del empobrecimiento de la sociedad mexicana es que la salud de la gran mayoría, con más incidencia en los estratos de más bajo ingreso, muestra enfermedades con patología[2] o causa evitable, discapacidades y muertes prematuras (Lozano et al., 2014). El país experimenta una modificación de su perfil epidemiológico (Frenk et al., 1991, Rivera et al., 2020), y esta transición epidemiológica consiste en que en los últimos años las enfermedades crónicas no transmisibles y degenerativas han desplazado a las enfermedades transmisibles y han ido aumentando entre los pobres (Rivera et. al, 2020). La explicación de los determinantes de la transición no es en absoluto sencilla y su tratamiento detallado está fuera del alcance de este documento; sin embargo, aunque los determinantes son ecológicos, socioeconómicos, políticos, culturales, médicos y de la salud pública (Omran, 2005), en México, la alta prevalencia de dichas enfermedades (Solano, 2020) no se puede explicar sin el incremento de la tasa de incidencia de las enfermedades ocupacionales en los últimos 10 años que, además, cuenta con un subregistro alto (se registran solo el 16% de los casos) (Ortega, 2019). Las enfermedades crónico-degenerativas son responsables del 50% de los decesos a escala nacional (Poy, 2020) y los costos de la atención sanitaria asociada a ellas tienen la capacidad real de contribuir a agotar más rápidamente los recursos de las familias debido a que a menudo conllevan un prolongado y oneroso tratamiento, a veces, provocan la desaparición del principal sostén de la familia o la reducción de su capacidad de generar ingresos, pérdida del patrimonio, entre otros, empujando cada año a millones de personas a la pobreza (OPS, 2004).

En este contexto, es necesario cuestionar los factores que contribuyeron a un impacto mayor de la pandemia en la salud y en la economía mexicanas, y si es posible reducir sus efectos más perjudiciales. El libro que aquí se reseña responde a dichas cuestiones de manera esencialmente distinta a la narrativa oficial. La narrativa oficial asigna la culpa del colapso económico y de los sistemas de salud al SARS-CoV-2 y a su inesperada irrupción en la escena mundial, quitando la atención que corresponde a las contradicciones e inestabilidades estructurales al sistema capitalista, las cuales por sí mismas podrían llevar a una situación similar en el futuro, en cualquier caso, como se predijo mucho tiempo antes de que la pandemia comenzara.

En un cruel ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) en el que el “grupo de tratamiento”  está compuesto por los países que se prepararon ante la alerta, que hicieron pruebas masivas, rastrearon y aislaron a las personas infectadas y que de por sí contaban con sistemas de atención de la salud organizados en torno al acceso universal y a un enfoque de la salud pública bien financiada, y el “grupo de control” es conformado por países en los que las autoridades no actuaron de manera temprana, cuyos sistemas de salud pública están organizados en torno a los principios capitalistas, que sufren recortes y privatizaciones,  se ha comprobado que los primeros han controlado mucho mejor la pandemia hasta ahora (Waitzkin, 2020).

En este sentido, el colapso económico actual, atizado por la pandemia, es la manifestación de necesidades materiales del sistema[3] y, por tanto, debe representar un llamado de urgencia a la transformación. Y así está sucediendo, y el método de análisis de Marx, el que presenta y utiliza en su libro Howard Waitzkin, ha vuelto a ser imprescindible en el debate político de la salud.

Aunque los aportes de Marx y de Engels, obtenidos a través de la aplicación del materialismo histórico y dialéctico sobre el proceso salud-enfermedad no se encuentran como tal en alguno de sus textos, con base en sus postulados se pueden construir las siguientes tesis (Soriano, 2016). Primero, cada formación social y cada etapa de desarrollo de la misma crea su propia patología y produce las condiciones sociales para la reproducción de ésta, en consonancia con el modo de producción prevaleciente. Segundo, existe una situación diferencial entre las dos clases sociales fundamentales presentes en las formaciones sociales con respecto a la morbilidad[4], la esperanza de vida y el acceso real a los servicios médicos. Tercero, en el mismo sentido, dentro del proletariado existe también una situación diferente entre los diversos sectores que lo componen. Y cuarto, de la misma manera ocurre entre la ciudad y el campo.

La pandemia ha mostrado la vigencia de las tesis enunciadas y, en este sentido, han sentado las bases para que la pandemia ilustre la diferente gravedad de las diferentes situaciones.

En el prefacio, Waitzkin explica cómo Medicina y salud pública al final del imperio es resultado de su activismo e investigación y cómo, a partir de ello, comenzó un esfuerzo de largo plazo para estudiar la medicina social. En el proceso estudió con mayor profundidad las relaciones, manifiestas y/o sutiles, entre salud e imperialismo[5] y entendió cómo los servicios de salud y la salud pública históricamente se han entrecruzado con la construcción del imperialismo. La tesis que se desarrolla consiste en que la salud pública y los servicios de salud no solo contribuyeron al imperialismo en sus primeros pasos, también a los patrones neoliberales vistos en las décadas más recientes que revitalizaron el capitalismo. Waitzkin demuestra cómo, aunque el capitalismo no se ha acabado exactamente, debido a que se ha convertido en un sistema plagado de contradicciones, no puede seguir sosteniendo los antiguos patrones de dominación internacional y existen resistencias al capitalismo que ha buscado consolidarse y que han provocado mejoras, en términos de salud.

El libro se compone de tres partes ordenadas cronológicamente. La primera parte se centra en lo que Waitzkin nombra el pasado del imperialismo (hasta 1980, aproximadamente). El libro comienza con un acercamiento conceptual general que guía el análisis subsiguiente. El marco conceptual desarrollado consiste en las contribuciones de Federico Engels, Rudolf Virchow y Salvador Allende; estos aportes sitúan a la medicina y a la salud pública en un contexto más amplio o total[6] del capitalismo y de su etapa imperialista, y sostienen que las transformaciones que han ocurrido en ellas se hacen más claras cuando este contexto político–económico recibe la atención necesaria. En este tenor, el autor considera el papel fundamental que las organizaciones filantrópicas de promoción de la salud pública han tenido en los primeros momentos del imperialismo, las consideraciones económicas que motivaron la formación de las principales organizaciones internacionales de salud y financieras. Tomando en cuenta que la enfermedad y la muerte temprana también proveen racionalidad al desarrollo y a la comercialización de nuevos productos, el papel que el mercado de productos y servicios de salud ha desempeñado en el fortalecimiento de las operaciones globales de las corporaciones multinacionales, ha fortalecido aún más el sistema capitalista y ha aumentado su habilidad para expandirse. Sin embargo, a pesar del amplio impacto que la difusión de la alta tecnología médica ejerció al servicio de las ganancias corporativas y de la consolidación del imperio económico, la resistencia a este acercamiento surgió mediante la adopción de orientaciones conceptuales de la medicina social y la comprensión de los determinantes sociales de la enfermedad y de la muerte temprana a la manera en que hicieron Engels, Virchow y Allende. Las experiencias de Chile y Cuba correspondientes a este primer periodo ilustran cómo tal resistencia implicó una mejora de la salud pública y de los servicios de salud en general.

En la segunda parte, se desarrolla lo correspondiente al periodo definido desde 1980 hasta 2013[7][7]: el imperialismo actual. Waitzkin prosigue su argumento partiendo del cambio que se operó en el enfoque de dominación a partir de la década de 1980: el neoliberalismo[8], que emergió como un proyecto específico para restituir el poder de la clase capitalista. El proyecto neoliberal generó un desmantelamiento deliberado y sistemático del sector público, apoyándose en prácticas que transmitían la percepción de un sistema público agotado. Tal desmantelamiento tuvo efectos claros en la atención en salud y en los sistemas de salud pública; fue a través de los tratados del comercio internacional, principalmente, como se impactó en ellos, modificando la capacidad del gobierno de monitorear y proteger la salud de la población en áreas como el medio ambiente, el lugar de trabajo, el alimento, el agua, el acceso a medicamentos y el control de los servicios de salud. Los tratados de comercio internacional ejercieron sus efectos en un contexto de políticas macroeconómicas generales que reforzaban los patrones del imperialismo en medicina y salud, especialmente políticas basadas en el supuesto de que mejorar la salud conllevaría un aumento en el desarrollo económico, pero esto sólo a través de la inversión privada, mediante la implementación de iniciativas que facilitaran el acercamiento corporativizado y privatizado a la medicina y la salud pública con base en la inversión privada en los países menos desarrollados. Es decir, este nuevo liberalismo se basaba en la conceptualización originada desde finales del siglo XIX de la enfermedad como causa de pobreza y subdesarrollo, y no al revés. 

Como era de esperarse, comenzaron a presentarse contradicciones, no solo en términos macroeconómicos, entre el capitalismo y la medicina y la salud pública, sino también en términos microeconómicos entre capitalismo e industrias específicas de la salud. En este sentido, se examinan las organizaciones multinacionales de atención gerenciada[9] como una forma en que el capital buscó afrontar tales contradicciones. Para ilustrar cómo las políticas neoliberales de reforma generaron sufrimiento e indignación durante el presente del imperio, se aborda la colaboración de las corporaciones multinacionales y las instituciones financieras internacionales en México y Brasil.

Waitzkin también desarrolla la idea de cómo los “expertos” en políticas de salud construyeron un “sentido común” que justificaba las políticas mencionadas, examina las bases ideológicas que justifican tales reformas bajo el sello del nuevo “sentido común”, que consiste en construir socialmente una racionalidad a favor de la erosión de los servicios públicos y de la expansión del sector privado. Además, describe cómo el uso de la fuerza militar influyó en los lugares donde la ideología no triunfaba por completo. A pesar y gracias a tales esfuerzos, a principios del siglo XXI, la trayectoria del neoliberalismo y del propio militarismo se ensuciaron con la mala salud, la muerte temprana innecesaria, las afecciones emocionales, y las consecuencias ambientales del progreso económico. Se desacreditó la idea de equiparar el progreso económico con el bienestar financiero de un pequeño segmento de la humanidad que se sostenía mediante el supuesto de que la riqueza de unos pocos eventualmente llevaría a condiciones más favorables para la mayoría. La posibilidad de expandir o de mantener el imperio se volvió cada vez menos sostenible y una nueva visión para la medicina y la salud pública estaba emergiendo; estos cambios ocurrieron gradualmente, en ocasiones casi imperceptiblemente, pero para la segunda década del siglo XXI se volvieron innegables.

En la tercera y última parte se examina el aparente final del imperialismo como se conocía y los cambios en la medicina y la salud pública que lo acompañan. El autor presenta la medicina social, la cual concibe que abarca tanto la investigación y la enseñanza como la práctica clínica y el activismo revolucionario. Para Waitzkin, a través de su énfasis en la praxis, la medicina social proporciona un modelo de trabajo intelectual y práctico, y ofrece una visión útil para la transición hacia un mundo más saludable.

El capítulo final describe las líneas particulares que caracterizan al activismo médico como una visión que ha sido influyente en América Latina[10] inicialmente, y luego en otras partes del mundo. Este es el aporte que el autor pretende que se entienda y se conozca.

Waitzkin señala que la medicina social se distingue de la salud pública tradicional esencialmente en dos cuestiones. Primero, la salud pública tiende a definir la población como la suma de individuos y, por su parte, gran parte del trabajo en medicina social concibe a las poblaciones, así como a las instituciones sociales, como totalidades con características que trascienden las de los individuos. Esto quiere decir que la medicina social entiende los problemas –y por tanto sus soluciones– a través de las sociedades y no de los individuos. Con este enfoque, se puede realizar el análisis a través de categorías como clase social, producción económica, reproducción y cultura, que son las que permiten encontrar soluciones más cercanas a las correctas, según se ha podido verificar[11]. Y segundo, la medicina social conceptualiza la relación salud-enfermedad como un proceso dialéctico, más que como una categoría dicotómica de presencia o ausencia de enfermedad. Como en las interpretaciones de Engels de los procesos dialécticos en la biología[12], apunta, los epidemiólogos críticos han estudiado los procesos de enfermedad contextualizados, considerando los efectos cambiantes de las condiciones sociales a través del tiempo.

En resumen, según la medicina social, el perfil epidemiológico de una sociedad, o de un grupo, requiere un análisis multinivel de cómo las condiciones sociales[13] dinámicas afectan los procesos dinámicos de la salud-enfermedad debido a que se reconoce a la atención a la salud como parte de la superestructura. Así, orienta la construcción de sus marcos teóricos a partir de los conceptos generales del materialismo dialéctico e histórico (Castrillón, 1984).

Finalmente, en el subapartado “La llegada del poder de la medicina social en Ciudad de México”, se aborda el caso del gobierno de Andrés Manuel López Obrador (AMLO) como representante del Partido de la Revolución Democrática (PRD) en la Ciudad de México en el año 2000. Catalogando al PRD como partido de izquierda y a AMLO como político antineoliberal, el autor los presenta como un ejemplo que transmite la visión de un futuro alternativo. Sin embargo, al identificar este con los otros ejemplos, Waitzkin hace tabula rasa de las distintas corrientes que se autodefinen como “de izquierda” y que defienden la salud como un fin en sí mismo.

Pero la agrupación indiscriminada que hace el autor impide ver diferencias esenciales y, si la aceptamos, corremos el riesgo de quedarnos con el capitalismo como la opción viable, pues la gestión de AMLO, antes y durante la pandemia, ha mostrado más continuidad que resistencia en contra del status quo. Es evidente que AMLO no domina una doctrina filosófica, económica y política profunda, coherente y sistemática, que lo guíe en todas sus decisiones y actividades de gobierno, por lo que es un error grave aseguar que su gestión se basa una visión que lo pueda ubicar dentro de los líderes políticos que han impulsado la medicina social, que luchan en contra del neoliberalismo y cuyos partidos buscan transitar al progreso social.

A pesar de la anotación anterior y de que la vigencia del libro se pueda ver comprometida debido a que se publicó hace poco menos de una década[14], el aporte contenido en él reside en que, aunque la reforma a la atención sanitaria es un tema cada vez más vivo y polémico, los debates oficiales al respecto son estrechos. Waitzkin plantea las cuestiones más relevantes sobre los supuestos convencionales de la doctrina y la práctica involucradas y escudriña las alternativas que brotaron en aquel momento. Y aunque hoy la mayoría de tales brotes han perdido vigencia por cuestiones coyunturales y/o estructurales, ningún intento serio y científicamente fundamentado es despreciable. Precisamente eso conlleva la lucha contra una potencia como el capital global en constante ofensiva, y como se adelantaba, hoy contamos con ejemplos consolidados como son los casos de China y Cuba, por mencionar los más conocidos para nosotros.


[1] Casos en un mes por 100,000 habitantes, tasa de letalidad por casos en un mes, muertes totales por millón, tasa de pruebas positivas, acceso a vacunas contra covid, severidad del confinamiento, movilidad comunitaria, proyecciones de crecimiento del PIB en 2020, cobertura de salud universal e Índice de Bienestar humano (Chang y Hong, 2020).

[2] El conjunto de síntomas, padecimientos y enfermedades de una sociedad.

[3] Engels, por ejemplo, apoya esta idea con información empírica que demuestra la presencia de epidemias cuando se suscitan las crisis comerciales (Engels, Federico, La situación de la clase obrera en Inglaterra, Ediciones de Cultura Popular, México, 1977, pp. 133).

[4] Cantidad de personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población.

[5] A esto la ciencia política y económica ha dado el nombre de imperialismo moderno, para distinguirlo de los imperios antiguos y medievales.

[6] Según el concepto de totalidad de Marx.

[7] Año de publicación del libro.

[8] Una filosofía unificadora guiaba estas políticas y procesos: el neoliberalismo.

[9] Con esto se hace referencia a los servicios de atención en salud bajo el control administrativo de grandes organizaciones privadas, con financiación prepagada “per cápita”.

[10] En este sentido, se presentan luchas populares que incluyeron resistencia contra la privatización de los servicios de salud en El Salvador y contra la privatización del suministro de agua en Bolivia, así como esfuerzos por expandir los servicios de salud del sector público en México y Venezuela. Con tales ejemplos se trata de ilustrar las condiciones de un futuro previsible y de describir el activismo socio-médico en la era en que el neoliberalismo ya se ha desgastado.

[11] Cfr., Wim Dierckxsens, Capitalismo y Población: La Reproducción de la Fuerza de Trabajo Bajo el Capital (San José, Costa Rica: Editorial Universitaria Centroamericana, 1979); Raúl Rojas Soriano, Capitalismo y Enfermedad (Mexico City: Folios Ediciones,1982), y Sociología Médica (Mexico City: Folios Ediciones, 1983).

[12] Friedrich Engels, Dialectics of Nature (New York: International, 1940).

[13] Producción económica, reproducción, cultura, marginalización, y participación política.

[14] Como se publicó en 2013 el autor no pudo presenciar casos más recientes, como el caso de China y otros que han tenido éxito en el tratamiento de la pandemia.

Referencias

Castrillón, M.C. (1984) La investigación social en salud.

Chang, R. & Hong, J. (2020). ¿Cómo se diseñó el Ranking de Resiliencia al Covid de Bloomberg? Recuperado: enero 4, 2021, de Bloomberg Sitio web: https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-11-25/-c-mo-se-dise-el-ranking-de-resiliencia-al-covid-de-bloomberg

González, M. (2020). Coronavirus en México: por qué es uno de los países con más muertes de personal sanitario por covid-19 en todo el mundo. Recuperado: diciembre 30, 2020, de BBC News Sitio web: https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-54276312

Omran, Abdel. (2005). The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change. The Milbank quarterly. 83. 731-57. 10.1111/j.1468-0009.2005.00398.x.

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Soriano, R. (2016). Aportes de Marx y Engels al estudio del proceso salud-enfermedad de la clase proletaria, Aspectos humanos de su trabajo científico. Recuperado: diciembre 25, 2020, de Raúl Rojas Soriano Sitio web: http://raulrojassoriano.com/cuallitlanezi/wp-content/uploads/2015/12/Aportes-Marx-Engels-COMPLETO-8-DIC-2015.pdf Waitzkin, H. (2020). COVID-19 as Cause versus Trigger for the Collapse of Capitalism. International Journal of Health Services. https://doi.org/10.1177/0020731420977711