Por Níobe Enciso
Septiembre 2020

La atención de la salud es prioritaria en la política social. Los gobiernos posrevolucionarios fundaron el sistema de salud pública con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia y del IMSS en 1943, a las que siguieron el ISSSTE y los institutos nacionales. En general, este sistema y sus pares daba acceso a la salud a los trabajadores asalariados y sus familias. En 1983, la atención sanitaria se declaró un derecho constitucional y se emitió la primera Ley General de Salud sobre la que se reconfiguró el sistema de salud. Esta reconfiguración estuvo marcada por el viraje neoliberal de la política nacional; en concreto implicó 1) la privatización de áreas rentables de las instituciones, 2) la modificación de la relación entre lo público y lo privado[1] (Funsalud, 1995) y, 3) la descentralización hacia los estados, aunque no significó el fortalecimiento de las capacidades técnicas, financieras y organizacionales de los últimos (López-Arellano y Jarillo-Soto, 2017). Por otro lado, se hizo énfasis en el autocuidado, en la responsabilidad individual en la generación de la enfermedad y en los programas para el fomento de la cultura del cuidado de la salud orientados hacia los grupos más vulnerables (López-Arellano y Blanco-Gil, 2001) (Programa Nacional de Salud, 19901994). Este cambio profundizó la desigualdad existente y no resolvió el problema de la exclusión de los sectores sociales más vulnerables del acceso al sistema de salud (Barba, 2010).

En 2003 se reformó la Ley General de la Salud y se creó el Seguro Popular (SP), que empezó a funcionar a partir de enero de 2004. Este nuevo organismo respondía a un modelo de atención a la salud basado en el aseguramiento individual y el subsidio a la demanda. El SP permitió extender la cobertura de servicios médicos a los trabajadores informales y sus familias y en 2006, se incorporó al SP a los menores de edad. En 2011, el derecho a la protección de la salud dejó de ser una garantía y pasó a ser un derecho humano. Según datos de la Dirección General de Afiliación y Operación de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, la afiliación del SP en 2006 era de 15.7 millones de personas y aumentó a 53.5 millones de personas en 2018; esto es 14% y 44.7% de la población, respectivamente. El número de las intervenciones que ofrecía en 2004 era de 91 y aumentó a 294 en 2019.

La población asegurada se distribuye de la siguiente manera entre las instituciones de salud: 46.2% en el SP, 44% en el IMSS y 7.44 % en el ISSSTE (Ensanut, 2018).

El aumento en la cobertura implicó un incremento importante del gasto en salud en términos tanto absolutos como relativos a partir de 2005, con algunos altibajos hasta 2015, asociado en gran medida a la creación y expansión del SP (Grupo Nuevo Curso de Desarrollo, 2020). Sin embargo, se redujo la proporción de los recursos destinados a la seguridad social en relación con el gasto público en el sector: en 1990 era de 81.7% y en 2011, de 55.7% (Ponce, 2012).

Infografías

Información detallada sobre problemas de la situación social y económica del país en un formato claro y de fácil consulta

El sistema mexicano de salud pública muestra rezagos importantes en equidad, calidad y cobertura financiera. La población mexicana muestra enfermedades con patología o causa evitable, discapacidades y muertes prematuras, y esto ocurre con más incidencia en los estratos de bajos ingresos (Lozano y otros, 2014). El SP tenía serias deficiencias, sobre todo porque el incremento de la cobertura no se acompañó con el incremento proporcional de activos físicos y humanos; sin embargo, el Coneval consideró al SP como uno de los tres programas más relevantes para la disminución de la carencia por acceso a los servicios de salud (Coneval, 2020).

En diciembre de 2019 se aprobaron la nueva Ley General de Salud y la Ley de los Institutos Nacionales de Salud Pública. Se decretó la desaparición del SP y la creación del INSABI para enero de 2020. El propósito del INSABI, según la reforma, es brindar medicinas y servicios de salud gratuitos a la población sin seguridad social. De este modo, dicen, se garantiza el acceso universal a los servicios sanitarios en México. Desde su fundación, hace siete meses, hasta ahora, no se cuenta con reglas de operación del INSABI, tampoco con reglas financieras e incluso, nunca ha existido un plan para su implementación.

La declaración de la universalización de la salud es un paso muy insuficiente para que ese derecho se concrete. En el SP la filiación era voluntaria y la única condición que había era no ser derechohabiente del IMSS o del ISSSTE; el financiamiento provenía del presupuesto federal, del Fondo de Protección contra Gastos Catastrófico (FPGC), y de cuotas de afiliación (que sustituían a las de recuperación) que correspondían al nivel de ingreso de los usuarios; los servicios ofertados sin costo eran regulados por el Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud.

En el INSABI sería suficiente una identificación y no ser derechohabiente de otra institución de salud para tener acceso a los servicios de salud en calidad de gratuitos. No obstante, durante los primeros meses el INSABI cobró todos los servicios de tercer nivel y, desde finales de marzo solo cubre 66 intervenciones de este nivel (INSABI, 2020); el Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud que con la entrada del INSABI dejó su lugar al Compendio Nacional de Insumos para la Salud para definir qué medicinas y servicios serían efectivamente gratuitos. En virtud de dicho cambio, hay pacientes que ahora tienen que adquirir medicamentos e insumos que antes estaban cubiertos por el SP; tal es el caso de tratamientos como quimioterapias, radioterapias, trasplantes de órganos y hemodiálisis. Las enfermedades que no cubre el INSABI son precisamente las que atienden los institutos nacionales y los hospitales federales de alta especialidad; se trata de servicios médicos especializados que, por ende, tienen un costo elevado.

Para el financiamiento del SP se contaba con el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) y transferencias de recursos federales a los estados y hospitales de alta especialidad. Hasta el momento, el financiamiento del INSABI no está completamente claro, pues para alcanzar la meta planteada y para solventar los gastos de la transición, como los pasivos laborales de las entidades federativas que se adhieran al nuevo instituto, se requiere un incremento considerable en el presupuesto y una restructuración financiera, y estas cuestiones no fueron consideradas en el PEF 2020. El CIEP estimó que el INSABI requería un equivalente a 3.2 % del PIB de 2019 solo para cubrir la oferta médica (el costo de atención) que promete el gobierno federal, seis veces más de lo presupuestado ese año. Este monto supera el gasto nacional público y privado en el sector que ese año representó 2.7% del PIB. El PEF 2020 destinó al INSABI un total de 112,538.3 millones de pesos[2], una cantidad muy similar a la de los años anteriores.

El INSABI es un organismo muy reciente; le hace falta madurar y ganar estabilidad. Su evaluación es difícil porque sus deficiencias han sido más evidentes por la pandemia del COVID-19. Pero es un hecho que el gobierno no se ha preocupado siquiera por plantear su viabilidad. Eliminar el requisito de afiliación para tener acceso a los servicios de salud pública significaría un avance en el tema de universalización, pero los nuevos costos de los servicios, que antes no se pagaban, han dejado en promesa la salud gratuita para todos. Así, el INSABI en lugar de garantizar el derecho a la salud lo estaría violando pues, aunque habrá mayor cobertura formal, el acceso será a cuenta del gasto de bolsillo de los usuarios, incluso mayor que con el SP. Es decir, tendrá acceso a la salud quien pueda pagarla. La falta de claridad en el funcionamiento de INSABI, los cambios en relación con el SP, los nuevos costos y esquemas de atención, nos obligan a preguntar si este no es uno más de los cambios cosméticos a la política social para obtener réditos políticos con la campaña de publicidad de un nuevo modelo sanitario que no es tal.


Este es un apartado de “Dos años de presidencia de Andrés Manuel López Obrador: resultados y perspectivas”, documento elaborado por el CEMEES para analizar al gobierno actual.

[1] Los servicios de salud privados tuvieron un relativo auge y para 1995 cubrían ya a 1.67 millones de familias.

[2] En el PEF 2020 hay un rubro para el SP al que se destina 5,689.60 millones de pesos y otro, enfocado en la “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral” con 1,457.09 millones de pesos; la suma de estos dos rubros hace diferencia en relación con lo destinados al SP en años pasados. La Cámara de Diputados destinó al Insabi los 40 mil millones del Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud o Fondo de Salud para el Bienestar.

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